ระบาดวิทยา

สามเส้าทางการระบาด (epidemiologic triad)

โรคเป็นผลของระบบที่สูญเสียสมดุลระหว่างปัจจัยสามเส้า ได้แก่ เชื้อโรค โฮสต์ และ สิ่งแวดล้อม ทั้งหมดอยู่ภายใต้อิทธิพลของการจัดการ ปัจจัยเหล่านี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในการลดความรุนแรงของอุบัติการโรค

• ปัจจัยด้านเชื้อโรค ได้แก่ ปริมาณเชื้อ ความรุนแรง และความไวของการติดเชื้อ ความเหมาะสมของสภาพแวดล้อมกับเชื้อ
  
• ปัจจัยด้านโฮสต์ ได้แก่ ความต้านทานโรคตามธรรมชาติ (กลไกทางเยื่อเมือกของระบบหายใจ และระบบย่อยอาหาร) การรับเชื้อมาก่อน การรับภูมิคุ้มกันจากแม่ การรับวัคซีน การตอบสนอง อายุ เพศ พฤติกรรม ระยะการผลิต (เช่น กำลังให้นม) สถานภาพการผสมพันธุ์ (เช่น กำลังตั้งท้อง) และพันธุกรรม
  
• ปัจจัยด้านสภาพแวดล้อม ได้แก่ ความหนาแน่นของฝูง การเคลื่อนย้ายสัตว์ โรงเรือน สภาพแวดล้อม และโภชนาการ

ภาพที่ 12 องค์ประกอบของสามเส้าทางการระบาด ที่มา: Gay, 2001

 Top

ความลดหลั่นของการติดเชื้อ (gradient of infection)

การตอบสนองของโฮสต์ต่อเชื้อจะมีสภาพลดหลั่นกันไป ทั้งด้านความรุนแรง และลักษณะการแสดงอาการ ความแตกต่างของการตอบสนองอาจเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ในระดับเซล (Evans, 1989) ทำให้การตอบสนองมีตั้งแต่ไม่ติดเชื้อ (เช่น ในกรณีมีภูมิคุ้มกันโรค หรือ ปริมาณเชื้อต่ำกว่า infectious dose) ติดเชื้อแต่ไม่แสดงอาการ ไปจนกระทั่งแสดงอาการรุนแรงถึงตาย

• ไม่แสดงอาการ (subclinical) หมายถึงไม่พบอาการโรค เว้นแต่ใช้วิธีการตรวจพิเศษเฉพาะ
  
• แสดงอาการ (clinical) หมายถึงอาการของโรคพบได้โดยการตรวจอาการทั่วไป

ภาพที่ 13  ความลดหลั่นของการติดเชื้อ ที่มา : Evans, 1989

ตารางที่ 15  ปัจจัยทั่วไปที่ทำให้อาการโรคผันแปร ที่มา : Gay, 2001

 Top

ภูเขาน้ำแข็งของโรคติดเชื้อ ("iceberg" theory of infection)

เมื่อเกิดอุบัติการโรคในฝูงสัตว์ ผลรวมการตอบสนองจากปัจจัยสามเส้ามักจะไม่แยกจากกันอย่างชัดเจน แต่จะเป็นปรากฏการณ์แบบต่อเนื่อง ทำให้ความรุนแรงของโรคลดหลั่นกันไป มีลักษณะเหมือนภูเขาน้ำแข็ง ส่วนที่แสดงอาการหรือเสมือนยอดที่โผล่พ้นน้ำจะมีจำนวนน้อย ส่วนที่ไม่แสดงอาการหรือเสมือนฐานที่อยู่ใต้น้ำจะมีจำนวนมาก พวกที่ติดเชื้อแต่ไม่แสดงอาการนี้อาจเปลี่ยนแปลงไปเป็นพวกที่แสดงอาการได้ขึ้นกับปัจจัยต่าง ๆ ดังเช่น ความเครียดจากสิ่งแวดล้อม (Pfeiffer, 1998) แม้ในโรคเดียวกันสัดส่วนสัตว์ที่รับผลกระทบและสัตว์ป่วยจะแตกต่างกันออกไป ขึ้นกับผลรวมของการตอบสนองจาก ปัจจัยสามเส้าในแต่ละอุบัติการในการควบคุมโรคจึงต้องระมัดระวัง และตรวจสอบผลกระทบทั้งด้านบวกและลบของความสัมพันธ์ดังกล่าว

ภาพที่ 14 แนวคิด "ภูเขาน้ำแข็ง" ของโรคติดเชื้อที่ระดับเซลและระดับโฮสต์ ที่มา: Evans, 1989

 Top

ประชากรสัตว์ในการระบาด (population in epidemic model)

เมื่อเกิดการระบาดของ FMD ประชากรสัตว์จะมีความเปลี่ยนแปลงสถานภาพตามการตอบสนองต่อเชื้อ ดังนี้

• สัตว์ปกติที่ไวต่อโรค (susceptibles)
• สัตว์ที่ได้รับเชื้อแต่ยังไม่แสดงอาการ (latents) ซึ่งเริ่มแพร่เชื้อออกได้แล้ว
• สัตว์ป่วย (infectives) ซึ่งแพร่เชื้อในปริมาณสูงสุด และ
• สัตว์หายป่วย และ มีภูมิคุ้มโรค (immunes) ซึ่งแพร่เชื้อลดลง

ภาพที่ 15 ความเปลี่ยนแปลงในประชากรสัตว์เมื่อเกิดการระบาดของ FMD ที่มา: Pech and Hone, 1988

 Top

อัตราการติดโรคพื้นฐาน (basic reproductive rate of infection, R₀)

R₀ หมายถึง จำนวนสัตว์ปกติโดยเฉลี่ยที่ถูกทำให้ติดเชื้อจากตัวป่วยแต่ละตัว ค่านี้แสดงถึงความยากง่ายของการติดโรค เมื่อโรคเริ่มระบาด สัตว์ป่วยแต่ละตัวจะสามารถแพร่เชื้อทำให้สัตว์ปกติติดโรคตามมา ถ้าทำให้เกิดติดโรคได้มากกว่า 1 ตัว อุบัติการจะเพิ่มขึ้นแบบทวีคูณ แต่ถ้าโดยเฉลี่ยทำให้ เกิดติดโรคได้น้อยกว่า 1 ตัว อุบัติการจะลดลง และถ้าโดยเฉลี่ยเกิดติดโรคได้เท่ากับ 1 ตัว อุบัติการจะเกิดขึ้นต่อเนื่อง ในอัตราคงที่ในระยะยาว

ถ้า R₀ มีค่า > หรือ= 1 จะทำให้โรคคงอยู่ในกลุ่มประชากรนั้น แต่
ถ้า R₀ มีค่า < 1 แสดงว่าโรคจะถูกกำจัดจากกลุ่ม

ดังนั้น เป้าหมายของยุทธวิธีการควบคุมและป้องกันโรคติดต่อ คือต้องทำให้ R₀ <1 หรือลดลงเป็น 0 ซึ่งเกี่ยวข้องกับการกำจัดปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากความสัมพันธ์สามเส้า เชื้อโรค–โฮสต์–สิ่งแวดล้อม ได้แก่

• ลด หรือกำจัดการแพร่เชื้อจากตัวป่วยสู่สภาพแวดล้อม
  เช่น โดยการรักษา หรือนำตัวป่วยออกจากฝูง
• ลดระยะเวลาที่เชื้อจะอยู่ในสิ่งแวดล้อมให้สั้นลง
  เช่น โดยการสุขาภิบาล การฆ่าเชื้อโรคในโรงเรือน การปล่อยให้เชื้อให้ถูกแสงแดด ทำบริเวณที่เลี้ยงสัตว์ (คอก) ให้แห้ง
• ลด หรือขจัดการปนเปื้อนจากยานพาหนะ และการเคลื่อนย้ายของ คน สัตว์ สิ่งของ
  เช่น โดยการป้องกันการปนเปื้อนอาหาร แหล่งน้ำ แปลงหญ้า
• ทำให้การแพร่เชื้อช้าลง
  เช่น โดยการลดความหนาแน่นในการเลี้ยง การแยกสัตว์ป่วยออกจากสัตว์ปกติ การกันสัตว์ปกติ ออกจากกันเป็นฝูงย่อย
• เพิ่มความต้านทานโรคให้แก่สัตว์ที่ไวต่อโรค
  เช่น ฉีดวัคซีนป้องกันโรคล่วงหน้า จัดสภาพโภชนาการที่ดี และมีความสมดุลของโภชนะ โดยเฉพาะแร่ธาตุและวิตามินที่จำเป็น ในการเสริมสร้างระบบภูมิคุ้มกัน

 Top

กรอบเวลาของการระบาด

ลักษณะของการระบาดที่เกิดขึ้นในช่วงเวลา สามารถแสดงได้โดยเขียนกราฟแสดงจำนวนอุบัติการใหม่ (incidence) ที่เกิดขึ้นในแต่ละวันของช่วงที่มีการระบาดของโรค เรียกว่าเส้นโค้งการระบาด (epidemic curve) จะทำให้ทราบลักษณะการระบาดของโรค สามารถใช้วิเคราะห์และพยากรณ์สถานการณ์ของโรค

ภาพที่ 16  ตัวอย่างเส้นโค้งการระบาด

• การระบาดจากแหล่งโรคหลัก (point source epidemic) เกิดขึ้นเมื่อประชากรสัตว์จำนวนมากในกลุ่มได้สัมผัสสาเหตุของโรคในเวลาอันสั้น และได้รับเชื้อในปริมาณมาก ทำให้สัตว์ส่วนใหญ่เกิดโรคแบบแสดงอาการอย่างเด่นชัด ดังนั้น การระบาดแบบนี้จึงมีลักษณะเฉียบพลัน สัตว์ส่วนใหญ่จะแสดงอาการป่วยในช่วงระยะเวลาใกล้เคียงกับเมื่อสิ้นสุดระยะฟักตัวของโรค และ ค่า R₀ ในระยะเริ่มต้นจะมีค่าสูงมาก ตัวอย่างเช่นการป่วยเนื่องจากอาหารเป็นพิษที่เกิดจากประชากรในกลุ่มนั้นได้รับอาหารที่มีการปนเปื้อนของเชื้อ

ภาพที่ 17 เส้นโค้งการระบาดในลักษณะการระบาดจากแหล่งโรคหลัก ที่มา: Gay, 2001

• การระบาดแพร่กระจาย (propagating epidemic) เป็นการระบาดที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยมีสัตว์ป่วยกลุ่มแรก (index case) เป็นแหล่งแพร่เชื้อให้กลุ่มที่อยู่ใกล้เคียง ทำให้สัตว์กลุ่มที่ 2 ที่มีความไวต่อโรคมีการป่วยตามมา และกลุ่มนี้จะเป็นแหล่งแพร่เชื้อให้กลุ่มต่อ ๆ ไป ระยะเวลาที่พบจำนวนสัตว์ป่วยสูงสุดในกลุ่มแรกถึงระยะเวลาที่พบจำนวนสัตว์สูงสุดในกลุ่มที่ 2 คือระยะฟักตัวของโรค ตัวอย่างเช่น การระบาดของ FMD ในการระบาดแบบนี้ ระยะเวลาพบสัตว์ป่วยมีระยะเวลายาวนานกว่าระยะฟักตัวของโรคโดยทั่วไป (Monto, 1998)

ภาพที่ 18  เส้นโค้งการระบาดในลักษณะการระบาดแบบแพร่กระจาย

• เมื่อเกิดอุบัติการของโรคติดต่อ สัตว์ป่วยจะเพิ่มจำนวนขึ้นแล้วจะลดลง โดยไม่จำเป็นที่สัตว์ปกติจะต้องป่วยจนหมดทุกตัว แต่ในบางครั้งพบว่าสัตว์ป่วย จะกลับเพิ่มจำนวนขึ้นอีก การระบาดแบบนี้มักพบในกรณีใช้วิธีการควบคุมโรคที่ไม่ถูกต้อง ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงสมดุลในปัจจัยสามเส้า เชื้อโรค–โฮสต์–สิ่งแวดล้อม ทำให้เกิดการติดเชื้อมากขึ้น จนทำให้สัตว์กลุ่มที่สามารถทนต่อปริมาณเชื้อในระดับต่ำได้กลับต้องแสดงอาการป่วย จึงพบว่าจำนวนสัตว์ป่วยใหม่ที่ลดลงกลับเพิ่มขึ้นอีก และถ้ามีการเปลี่ยนสมดุลอีกจะเกิดอุบัติการในลักษณะเพิ่มขึ้นแล้วลดลงซ้ำอีก ตราบจนกระทั่ง

1) การแพร่กระจายของเชื้อโรคลดลง
2) ปริมาณเชื้อลดลง
3) ความต้านทานของพวกที่ยังไม่เป็นโรคเพิ่มขึ้น และ
4) จำนวนตัวปกติที่ไวต่อโรคน้อยลงหรือหมดลง โรคจึงจะสงบ (Gay, 2001)

ภาพที่ 19  วงจรของการเกิดโรคระบาด ที่มา : Gay, 2001

 Top

ตัวชี้วัดในการควบคุมโรค

• ขนาดของการระบาด หมายถึงจำนวนตัวป่วยทั้งหมดที่เกิดขึ้นในการระบาด การระบาดที่มีการควบคุมโรคจะต้องให้ผลสุดท้ายที่ดีกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับการระบาดที่ไม่มีการควบคุมโรค หากประชากรสัตว์ที่เสี่ยงต่อโรคป่วยเป็นโรคจนหมดหรือเกือบหมด ย่อมเท่ากับว่าการควบคุมโรคไม่มีผลใด ๆ ต่อการระบาด
• เมื่อตัวป่วยมีจำนวนมากขึ้น จะทำให้สูญเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นในการควบคุมโรค รวมทั้งมีความยุ่งยากในการจัดการเพิ่มขึ้น
• หากตัวป่วยมีจำนวนมาก ความเสี่ยงที่จะเกิดการแพร่กระจายไปยังกลุ่มสัตว์ปกติอื่นจะเพิ่มขึ้น เนื่องจากปริมาณไวรัสที่ถูกปล่อยสู่สิ่งแวดล้อมเพิ่มขึ้น
• ในทางตรงข้าม หากตัวป่วยมีจำนวนน้อย จะส่งผลให้ระยะเวลาที่ใช้ในการควบคุมโรคสั้นลง อาจมีความเข้าใจว่าการทำให้สัตว์ ณ จุดอุบัติการเกิดป่วย แสดงอาการให้หมดจะทำให้โรคสงบเร็ว ซึ่งมีผลเสียมากกว่าผลดีเฉพาะหน้า
• ระยะเวลาในการควบคุมโรคจึงไม่ใช่ตัวชี้วัดหลัก แต่การที่โรคสงบเร็วจะเป็นผลที่ตามมาจากวิธีการควบคุมโรคที่ถูกต้องทำให้สัตว์ป่วยใหม่ลดจำนวนลง จำนวนสัตว์ป่วยจึงเป็นตัวชี้วัดที่สำคัญที่สุดในการควบคุมโรค

ขนาดของการระบาด (size of epidemic)

จะต้องมีวัดผลเชิงปริมาณ เพื่อสามารถเปรียบเทียบขนาดของการระบาด และทำนายสถานการณ์ที่จะเกิดขึ้นตามมา โดยใช้อัตราป่วย (morbidity rate) วัดการกระจายโรคในประชากรซึ่งเป็นผลที่เกิดขึ้นหลังจากมีการควบคุมโรค (Schwabe et al., 1977 ; Martin et al., 1987)

 Top

Previous    Next